今天，文山广播电视台《文山热线》直播访谈节目-“文山之干ING”系列访谈（第7期）邀请到文山市医疗保障局党组书记、局长林绍华、文山市医疗保险管理局副局长何德萍、文山市医疗保险管理局参保股股长李敏前来做客。他们就推进医保信息化建设，优化政务服务环境，文山市医疗保障局做了哪些努力？医保报销时哪些方面需要特别注意等热点问题与听友进行了交流。
医疗保障事关人民群众健康福祉，文山市医疗保障局的主要工作职责有哪些？
文山市医疗保障局党组书记、局长 林绍华：“一是贯彻执行上级医疗保障政策。二是做好医保两定机构的准入和监管工作。目前全市共有医保定点医疗机构198家、定点药店339家。三是落实好医疗保障改革任务。目前共组织医疗机构参加11批次300个品种的药品带量采购，单品种价格最高降幅达99%。四是完成上级部门及市委、政府交办的其他工作。”
近几年，人民群众陆续享受到了“互联网+医保”带来的便捷服务。为了推进医保信息化建设，优化政务服务环境，医保局都做了哪些努力？
文山市医疗保障局党组书记、局长 林绍华：“一是多措并举推动电子医保凭证激活。以新冠疫苗接种为契机到9个疫苗接种点开展医保电子凭证推广应用，参保人可通过微信、支付宝、国家医保服务平台、‘一部手机办事通’、微信‘文山医保’公众号等激活医保电子凭证，我市激活率达65%，在全州率先完成医保电子凭证激活任务。通过电子凭证可进行医疗消费明细、医保缴费、医保余额查询，实现了参保人足不出户就能进行参保信息查询，部分定点医药机构就医购药实现‘刷脸就行、扫码即可’。二是推动智慧医保信息平台建设。从2021年9月份全省医保信息系统升级改造后，普通疾病在云南省内就医的患者不用办理异地就医备案，可直接进行医保结算；但职工特殊病、城乡居民27种大病和省外异地就医的患者需拨打医保局电话开通异地备案，方可进行医保结算，异地就医备案电话是0876-2120529。”
医保分为城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，参保的对象如何划分？两个保险种类在参保时有什么不同的政策规定？一起了解下。
文山市医疗保险管理局参保股股长 李敏：“城镇职工基本医疗保险的参保对象为机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业等单位的职工；城乡居民基本医疗保险参保对象为文山市行政区域内除参加城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民及在校学生、外来投资经商和务工人员及其子女、以及国家和云南省规定的其他人员。城镇职工基本医疗保险由单位按月参保，缴费费率为单位8%，个人2%。城乡居民基本医疗保险按年参保缴费，每年的7月1日至12月25日为集中缴费期，其待遇享受期为次年1月1日起至12月31日止。这里需要注意职工基本医疗保险和居民基本医疗保险不能重复参保，每人只能参加一种医保。”
灵活就业人员，是否可以参加职工医疗保险，如何办理？
文山市医疗保险管理局参保股股长 李敏：“自谋职业人员、法定劳动年龄的个体工商户雇主及其雇工，以非全日制、临时性及弹性工作制等灵活形式就业的人员可以以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险。办理参保所需资料有本地户籍提供身份证、户口本、解除劳动合同书（参加过职工医保的提供）复印件各一份，非统筹区户籍人员在提供以上材料的基础上还须提供《云南省居住证》复印件一份。灵活就业人员缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资，缴费费率10%，大额医疗费用补助费率为0.4%。”
新生儿如何办理城乡居民基本医疗保险参保？
文山市医疗保险管理局参保股股长 李敏：“新生儿父母中一方户籍地或者基本医保参保地在云南省的，新生儿出生当年可以随父母在户籍地或参保地办理居民医保参保登记，由监护人凭新生儿本人真实姓名和身份证明（户口证明和出生医学证明），按统筹区相关规定办理。符合上述条件的新生儿出生90天以内办理参保登记，且父母双方都已在云南省参加居民医保或职工医保，新生儿出生当年可以免缴保费；新生儿出生90天以内未办理参保登记，或新生儿父母其中一方未在云南省参加居民医保或职工医保的，新生儿出生当年需按照当年个人缴费标准缴纳保费，但不受居民医保规定缴费期限制。参保后自出生之日起，当年所发生的医疗费用均可纳入医保报销。”
文山州执行全省统一的门诊慢性病、特殊病病种，患者应该如何办理？
文山市医疗保险管理局副局长 何德萍：“目前全省统一的慢性病病种有25种，特殊病病种有17种。为优化经办服务，简化登记办理流程，方便群众就医，从2020年7月开始，文山州内门诊特慢病办理仅需二级及以上医院具备资质的医师，按诊疗规范出具的疾病诊断证明即可办理病种登记。2022年上半年，参保人可在省内三级定点医疗机构申请省内异地门诊特殊病、慢性病办理，下半年将逐步扩展到二级及以上定点医疗机构办理。未在医院办理病种登记的，可持疾病诊断证明到文山市政务服务中心三楼15号窗口办理。”
城镇职工门诊特殊病报销：每年须支付一次起付线，即在职职工400元、退休职工300元、70岁以上退休人员150元。在医保政策范围内超过起付线的部分报销90%，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。城镇职工门诊慢性病报销：每年须支付一次起付线，即在职职工400元、退休职工300元、70岁以上退休人员150元。在医保政策范围内超过起付线的部分报销80%，单病种年度统筹基金支付限额3600元，每增加一个病种增加720元，每年最高支付限额增加总额不超过5040元。不与住院年度最高支付限额合并计算。
城乡居民门诊特殊病报销：慢性肾功能衰竭和重性精神病无起付线，在医保政策范围内的费用报销90%。其余15个病种，每年须支付一次起付线1200元，在医保政策范围内超过起付线的部分报销70%，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。 城乡居民门诊慢性病报销：不设起付线，限额内符合医保政策范围内的费用报销60%，单一病种按照各病种的限额标准执行，每增加一个病种增加1000元，年度最高支付限额增加总额不超过5000元，慢性病门诊费用不与住院最高支付限额合并计算。”
未按分级诊疗、双向转诊就诊的患者，医疗保险如何报销？
文山市医疗保险管理局副局长 何德萍：“城乡居民参保患者严格按照卫计部门的分级诊疗政策办理转诊转院。是否符合转诊转院由就诊医院的医生界定，符合转诊转院的患者由医生直接办理，未按转诊转院就医的患者所发生的医疗费用，根据医院级别不同报销比例有所降低。二级协议医疗机构住院（如：市人民医院），起付线标准400元，报销比例68%。三级协议医疗机构住院（如：州人民医院），起付线标准800元，报销比例50%。省级省外协议医疗机构住院（如：昆明医科大学第一附属医院），起付线标准1200元，报销比例40%。参保患者有以下情形，可就近、就急、就病情选择协议医疗机构直接就诊（首诊），无需办理转诊转院。1.危急重症患者、法定传染病患者、需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65周岁以上老年人，0—6岁婴幼儿，精神病病人，一、二级重度残疾人）。2.患者因同一疾病住院治疗后因相同疾病再次入院治疗、复查（如癌症放化疗、骨折拆除钢板等）等。”
住院分娩的医疗保险如何报销？
文山市医疗保险管理局副局长 何德萍：“职工生育医疗费实行包干报销。其标准为：1.顺产2000元；2.难产2500元；3.剖宫产4500元；4.产前检查500元；5.生育营养补助500元；6.多胞胎生育每多生育1胎的，生育医疗费用增加500元。企业参保的女职工还可以领取休假天数的生育津贴，企业参保的男职工领取30天的生育津贴。居民医保分娩住院报销政策： 二级及以下协议医疗机构实行定额包干，三级及以上协议医疗机构实行定额支付（即超出部分由个人自付）。支付标准为：（1）顺产：三级及以上协议医疗机构2400元，二级及以下协议医疗机构1800元；（2）剖宫产：三级及以上协议医疗机构3400元，二级协议医疗机构2700元，一级协议医疗机构2100元。（3）因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗费用超出定额包干支付范围或在文山州外定点医疗机构住院分娩的不再实行包干支付，按首诊、普通住院和医院级别进行报销。”
本台记者：姜婷婷
编辑：谢思思 牟星
制作：冯鹤 冯明兰
责任编辑：关韦伟
